Анкета

заполните, чтобы подать заявку на суррогатное материнство

Ваше ФИО

Ваш телефон

Страна, город

Дата рождения

Ваш рост, мм

Ваш вес, кг

ЕР или кесарево

Дети (младшие). Перечислите: возраст, вес и рост при рождении

До какого возраста грудное кормление (месяц)

Группа и резус крови (группа / резус)

Семейное положение

Проблемы по-женски (киста, полипы, зпп, выкидыши, аборты)

Посещение гинеколога (как часто)

Хронические заболевания

Прививки (гепатит Б, краснуха, коклюш и т.д.)

Контрацепция

Прививка от ковид (укажите дату привики или "нет", если не ставили)

Цикл (укажите количество дней)

Первый день последнего цикла (дата)

Опыт сурматеринства

Наличие вредных привычек